Заказать звонок
Макаров Леонид Михайлович – руководитель Центра синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков Федерального Медико Биологического Агентства на базе ФНКЦ детей и подростков ФМБА России, доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории.
Основная практическая и научная медицинская деятельность профессора Л.М.Макарова сосредоточена в области лечения и диагностики заболеваний сердца и сосудов и прежде всего нарушений ритма сердца у детей, семейных и наследственных заболеваний с высоким риском развития жизнеугрожающих аритмий сердца и внезапной сердечной смерти в детском и подростковом возрасте. Именно этим вопросам были посвящены его кандидатская (1990 г.) и докторская диссертации (1998 г.), основные публикации и научные работы. Л.М.Макаровым разработано и активно развивается новое научное направление в детской кардиологии и функциональной диагностике – изучение патогенеза развития сердечно-сосудистых заболеваний с высоким риском внезапной сердечной смерти у детей и подростков, профилактика внезапной сердечной смерти у лиц молодого возраста и юных спортсменов. Разработанные им диагностические подходы являются уже более 20 лет основным стандартом диагностики в ведущих детских кардиологических клиниках Российской Федерации, внедрены в отечественные и международные стандарты диагностики. Много внимания в деятельности Л.М.Макарова уделяется терапии и оценке прогноза течения нарушений ритма сердца у детей, проблемам внезапной сердечной смерти в детском возрасте. Им впервые в нашей стране были выявлены у детей некоторые заболеваниями с высоким риском внезапной сердечной смерти, такие как синдром Бругада, синдром короткого интервала QT, выявлен и впервые описан (2003) новый аритмогенный синдром у детей с жизнегурожающими аритмиями и высоким риском внезапной сердечной смерти (Кардиология 2003, № 7; EuropeanHeartJournal 2004 vol 25,), который вызвал большой интерес медицинской общественности и неоднократно был обсужден на ведущих отечественных и международных кардиологических конгрессах – Европейский конгресс кардиологов, Мюнхен, Германия (2004), Конгресс Американского колледжа Кардиологов, Нью-Орлеан, США (2007), Всемирный конгресс кардиологов, Аргентина, Буэнос-Айрес (2008), Кардиостим 2008 (Ница, Франция) и многих других. Впервые в его исследованиях были разработаны схемы диагностики и лечения детей с жалобами на сердцебиение – очень распространенный и тревожащий врачей и родителей симптом у детей. Возглавляемый им сегодня коллектив, наряду с продолжением активной работы по лечению детей с нарушениями ритма сердца активно занимается проблемой синкопальных (обморочных) состояний неясной природы. Это сегодня одна из наиболее трудных тем для врачей и родителей. В последние годы Центр активно занимается обследованием детей спортсменов от уровня первичного обследования и начала регулярных занятий до юношеских олимпийских сборных страны.
– Леонид Михайлович, расскажите пожалуйста, что является причиной внезапной смерти у детей и подростков.
– Сейчас подавляющее количество детей занимаются спортом, иногда мы под спортом понимаем профессиональные соревнования, сборы, но забываем, что в отличии от взрослых, дети постоянно занимаются спортом. В школе, в секциях, во дворе. Если взрослый 2 раза в неделю ходит в спортивный зал, то принято считать, что он следит за собой. А ребенок замается этим каждый день, и у него возрастают риски. Спорт — это здоровье, да это так. Занятия спортом благотворно влияют на развитие ребенка, но, к сожалению, мы иногда видим или слышим, что поступают сообщения о смерти детей: молодых спортсменов во время соревнований или школьников на уроке физкультуры.
Есть статистика один случай внезапной смерти на 100 тысяч. В 2017 году 217 детей умерли внезапно на уроке физкультуры. Эти дети были здоровы, их допустили до занятий, у них не было тяжелых заболеваний. Но они умерли на уроке физкультуры, во время физических нагрузок.
Данная проблема может коснуться любого ребенка, и чем выше уровень спортивных занятий, тем выше опасности, если они существуют. Есть пословица «Где тонко, там и рвется». Надо знать одно, здоровое сердце никогда не остановится. Те нагрузки, которые дают в школе, не могут довести до летального исхода, и, конечно, на данный момент проблемой детей больше является повышенная масса тела. Сейчас все больше молодежь вовлекают в спорт. Уровень спортивной нагрузки может быть разный. Одни ходят на физкультуру в школе, это два раза в неделю, потом конечно гоняют во дворе. Кого-то отдают в секции, и это еще пара тренировок в неделю. Другие с 3х лет тренируются в спортивных школах, например хоккейных или футбольных – это третий уровень нагрузок 5 дней в неделю по 2 тренировки, и один день игра, с малых лет активная, интенсивная физическая нагрузка. Именно поэтому сердце должно быть подготовлено. Почему я говорю сердце, конечно все органы должны быть здоровы. Но более 60% внезапных смертей происходят из-за патологий и заболеваний сердца.
Основными причинами внезапных смертей детей являются:
– До 3-4 лет — это врожденные пороки сердца, приобретённые заболевания сердечной мышцы (миокардиты), как осложнения каких-либо инфекций, например, ангина.
– врожденные кардиомиопатии закладываются до рождения. После рождения, на генетическом уровне, постепенно формируются и приходят в свои формы, из-за которых может внезапно развиться опасные аритмии при сочетании с повышенными физическими нагрузками, нарушениями в организме, нехваткой микро- или макроэлементов, которые усиливают электрическую нестабильность сердца. Некоторые случаи можно успеть увидеть: ребенок стал хуже переносить нагрузки, задыхаться, уставать быстрее, это могут заметить родители, тренеры, в этом случае следует обратиться к кардиологу.
Но большую часть внезапных смертей детей в возрасте от 4 до 16 составляют совсем другие заболевания. Это первичные нарушения ритма сердца. У ребенка не будет повышенной утомляемости и «болей в области сердца», других жалоб, которые, кстати, имеют очень малое значение и не несут рисков, хотя обычно они больше тревожат родителей.
Наиболее частой причиной внезапной смерти в школьном возрасте являются кардиомиопатии и первичные электрические болезни сердца. Это большой пласт заболеваний, который относится к тому, что нарушена электрическая функция сердечной клетки, которая приводит к тому, что дестабилизируется сокращение, электрические волны идут аномальным путем внутри сердечной мышцы. Это все предрасполагает к внезапному развитию жизнеугрожающих желудочковых аритмий, тахикардии – когда сердце начинает часто биться, более 200 ударов в минуту. Нарушается выброс крови и это может приводить к остановке сердца. Необратимое состояние, которое является механизмом внезапной смерти, реже это брадикардии, так называемые внезапные замедления ритма сердца, при наличии врожденных блокад сердца, полных блокад.
– На что нужно обращать внимание, чтобы обнаружить сердечные нарушения?
– Надо обращать внимание на обмороки, особенно на обмороки при физических нагрузках. Обмороки — это частое явление у детей, около 4% детей падали в обмороки. 80% обмороков не опасны, но это надо доказать. А 5 % обмороков связаны именно с опасными нарушениями ритмов сердце, которые могут приводить к внезапной смерти. Это не зависит от уровня тренированности. На уровне сборных команд, обмороки выявляются в 6% случаев. Повторюсь, большинство обмороков безопасны, но этих детей следует обследовать. А если выявляется электрические болезни сердца или первичное поражение сердечной мышцы, то это надо лечить в зависимости от заболевания. Каждое заболевание имеет свой алгоритм лечения, прогноз, в том числе прогноз на дальнейшие спортивные занятия. Далеко не все приводят к прекращению занятия спортом. Сейчас все меньше препятствий для занятий спортом, много из того, что лет 10 назад считалось препятствием, сейчас снято.
На что обращать внимание:
– На обмороки, их надо запомнить со слов тренера, близких, очевидцев. Надо понять, как это случилось, стоял ли в душном помещении, брали ли ему кровь из вены, был ли он у стоматолога. Или он ехал на велосипеде и упал. Причем ехал и упал в обморок или ехал, остановился и потом упал – это два разных состояния от крайне опасного до совершенного не опасного. С обмороком чаще обращаются к неврологу, для исключения эпилепсии. А если ее нет, то можно жить дальше, а вот именно тут могут скрываться опасные состояния сердца. Поэтому рекомендуем начать обследования у кардиолога, которые знаком с заболеваниями, приводящими к внезапной смерти.
Второй признак, это ощущение сердцебиения. У нас у всех, если мы пробежались 10 этажей по лестнице, сердечко чаще забьется. Это нормальное физиологическое сердцебиение, потом успокоится. Опасно внезапно возникающее сердцебиение, когда на фоне покоя сердце резко «выпрыгивает», начинает биться ударов 200 в минуту и так же резко нормализуется. Если не прекращается тогда, надо вызывать скорую медицинскую помощь. Обязательно потом пройти исследование и запомнить, как началось сердцебиение, сколько длилось и чем сопровождалось. Если это спортсмен, то как это относится к тренировочному циклу, до тренировки, после или во время.
Это два основных симптома. Страшно, когда они соединяются – упал, внезапное сердцебиение и потом смерть.
Бытовые иллюзии о том, что ребенок должен уставать, синеть, задыхаться — это все симптомы опасные, но это симптомы сердечной недостаточности, которая в данном случае развивается постепенно и хватает времени на диагностику и лечение. А остро возникающие симптомы, которые могут отражать наличие состояний жизнеугрожающих, они требует прекращения нагрузок, выяснения причин, и принятия решений о лечении. В нашем центре мы этим контингентом и занимаемся. Это больные с обмороками и больные с риском развития тяжелых форм аритмии.
– Может ли синдром внезапной смерти передаваться по наследству?
– Нередко это заболевание семейное. Перед тем как идти к врачу, вспомните Вашу семейную историю, практически у всех рисков развития синдрома внезапной смерти, есть еще один показатель, что кто-то из родственников умирал внезапно в относительно молодом возрасте, до 50 лет. Постарайтесь узнать про родственников больше, чем больше у вас информации о них, тем больше защищены Вы и Ваши дети.
Нередко заболевание выявляется по обратному пути, умирает родитель, в возрасте 30-50 лет, это иллюзия что это заболевание встречается только у детей и подростков. А вот потом к нам приходят больные дети этих родителей и мы проводим их обследование.
Если мы обследуем ребенка, то мы обследуем и родителей, это часть работы с семьей. Помимо стандартных обследований широкого спектра, прибегаем к молекулярно-генетической диагностике, МРТ. Многие технологии обследования у нас эксклюзивные, были разработаны и применены впервые, именно в нашем Центре. Это обследование не такое долгое и не агрессивное.
– Нужно ли особое внимание обращать на обмороки?
– 80% родителей не идут к врачу после первого обморока ребенка, объясняя это бытовыми моментами. Еще симптом: обмороки на фоне подъема температуры. Это опасный симптом, но изменения на ЭКГ, вплоть до остановки сердца, можно обнаружить только в момент обморока. Обмороки на фоне температуры не такое частое явление, а судороги – частое, к ним относятся спокойно. Обмороки на фоне подъема температуры – тревожный симптом, который надо учитывать и обследовать.
В поликлиниках не всегда могут снять ЭКГ с нагрузкой, с применением велоэргометрии или на беговой дорожке, но можно зарегистрировать желудочковую тахикардию, которая на фоне стимуляции физической активностью разворачивается, это не частое заболевание, но одно из самых опасных.